............................................

(miejscowość, data)

Urząd Miejski
Al. Niepodległości 2
11-300 Biskupiec 

WNIOSEK

Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 2 i art. 8 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości porządku w gminach (Dz. U. 2012r.391) wnoszę o wydanie zezwolenia na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych:

1. Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres zamieszkania przedsiębiorcy ubiegającego się                     o zezwolenie, oraz jego numer identyfikacji podatkowej:

...............................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Określenie przedmiotu i obszaru działalności: 

..........................................................................................................................................................…..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:

...........................................................................................................................................................….......................................................................................................................................................…......................................................................................................................................................................

4. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowana przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:

................................................................................................................................................................

…............................................................................................................................................................

…............................................................................................................................................................

5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:

...............................................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................................

6. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:

..................................................................................................................................................….........

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1)	Zaświadczenie o braku zaległości podatkowych, 
2)	Zaświadczenie o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczanie zdrowotne lub społeczne. 
3)	Kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON, 
4)	Aktualne kopie zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z KRS-u. 
5)	Udokumentowanie gotowości odbioru nieczystości płynnych przez stację zlewną. 
6)	Dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 107 zł (część III ust. 41 rubryka 2 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej t.j. Dz. U. Nr 225, poz. 1635). 

.............................................
(podpis wnioskodawcy)